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여행자행복공제 공제급여청구서
경상남도학교안전공제회 이사장 귀하 「여행자행복공제사업 약관」 제9조에 따라 다음과 같이 공제급여를 청구합니다. 년 월 일
청구인	성명 : [=성명] 주소 : [=주소] 전화번호 : [=전화번호] 피공제자와의 관계 : [=피공제자와의 관계]
청구인	공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함 위임인 성명 : [=주소] 대리인 성명 : [=전화번호] 주소 : [=주소] 전화번호 : [=전화번호]
공제가입자	기관명 : [=기관명] 기관명 : [=기관장 성명] 주소 : [=주소]
피공제자	성명 : [=성명] 생년월일 : [=생년월일] 주소 : [=주소] 소속 : [=소속]
사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)	발생일지 : [=발생일지] 발생장소 : [=발생장소] 사고경위 및 내용 : [=사고경위 및 내용]
청구액	요양급여 : [= ] 원, 재물손해 : [= ] 원, 질병치료 : [= ] 원, 배상책임손해 : [= ] 원, 질병사망 위로금 : [= ] 원 특정전염병 위로금 : [= ]원
구비서류(뒷면참조)

청구서 제출 시 참고사항

1. 청구서는 공제가입자(기타 시설의 장)을 경유하여 경남학교안전공제회에 제출하여야 합니다.
2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.
3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다.
4. 청구 시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다.
5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다.

급여종류	청구인 제출서류(각 1부)	비 고
요양급여	요양급여의 내용을 쓴 증명서(진단서, 소견서, 확인서 등) 요양급여 청구서 및 영수증 등 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 은행 통장 사본(청구자 명의)
질병치료 특성전염병 위로금	치료의 내용을 쓴 증명서(진단서, 소견서, 확인서 등) 청구서 및 영수증 등 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 은행 통장 사본(청구자 명의)
질병사망 위로금	사망진단서 또는 사체검안서 월소득액을 증명하는 관계증명서 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 가족관계증명서 소득금액증명 은행 통장 사본(청구자 명의)
재물손해	피공제자 소유의 재물이라는 것을 증명하는 서류 청구서 및 영수증 등 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 은행 통장 사본(청구자 명의)
제3자 배상책임손해	치료의 내용을 쓴 증명서(진단서, 소견서, 확인서 등) 청구서 및 지출한 내용을 증명할 수 있는 영수증 등 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 은행 통장 사본(청구자 명의)
청구인 [= 청구인]