요양 중 간병료, 부대경비

소     견     서 (의료기관 작성용)

성  명

주민등록번호

사고발생일

.  .  .

상병명

구분	진단명	상병코드(KCD)		구분	진단명	상병코드(KCD)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병

입원 기간

년   월   일       ～        년   월   일

(         )일간

간병확인

간병

범위

〔  〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

〔  〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

〔  〕5. 신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

〔  〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

〔  〕8. 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병

등급

〔   〕 1등급   〔   〕 2등급   〔   〕 3등급

간병

필요

정도

소견

※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성

간병

기간

.      .      .      ∼           .      .      . (        일간)

* 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨

회복실 또는 중환자실 사용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (사용기간:         ∼             )

완화의료(호스피스)서비스 또는

간호간병통합서비스 이용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (이용기간:         ∼             )

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명 :                         (서명 또는 인)

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)

간병 필요정도 소견서(정형외과용)

의료기관명

성명

주민등록번호

사고발생일

진단명

간병료 청구기간

.       .      .  ∼            .      .     .

청구일

의학 소견 내용

골절양상

□ 개방성     □ 폐쇄성     □ 분쇄    □ 압박

수술상태

횟수	수술부위	수술명	수술일자	마취방법
1				□전신 □국소 □척추 □경막하 □기타( )
2				□전신 □국소 □척추 □경막하 □기타( )
3				□전신 □국소 □척추 □경막하 □기타( )
4				□전신 □국소 □척추 □경막하 □기타( )

고정상태

구분	고정 방법			고정 길이		고정 부위	고정일자	제거일자
상지	□캐스트	□부목	□기타( )	□장상지	□단상지	□좌측 □우측 □양측
하지	□캐스트	□부목	□기타( )	□장하지	□단하지	□좌측 □우측 □양측

보행상태

□ 독립 보행(불편)     □ 지팡이 보행      □ 목발 보행    □ 보행기 보행

□ 목발, 보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가     □ 완전 침상 의존

보조기 사용 자력 보행 불가 사유:

휠체어 사용: □ 무    □ 유 ( □자가  □보조인 )( □수동  □전동 )

자력 휠체어 사용 불가 사유:

기타

의학 소견

위와 같이 간병 필요정도에 대한 의학 소견을 회신합니다.

2022.    .     .

주치의사명:                     (서명 또는 인)

전문과목:                      면허번호:

간병 필요정도 소견서(신경외과용)

의료기관명

환자명

주민등록번호

사고일자

진단명

간병료 청구기간

.       .      .  ∼            .      .     .

청구일

의학 소견 내용

일반 상태

의식	□명료(Alert) □기면(Drowsy) □혼미(Stupor) □반혼수(Semicomatous) □혼수(Coma)
호흡	□정상범위 □O2 캐뉼라 □O2 마스트 □기관절개(Tracheostomy)
식사	□자가(불편) □도움 필요 □비위관(L-tube) □경피적 위루(Gastrostomy(PEG))
배뇨	□자가(불편) □기스모(남성용 소변기) 또는 기저귀 □단순도뇨 □유치카테터 □방광루
배변	□자가(불편) □기저귀(Diaper) □장루(Colostomy)
체위변경	□자가(불편) □도움이 있어야 가능 □완전타인의존( 시간마다 체위변경)

의사 소통

□ 가능     □ 혼돈(confuse)된 언어      □ 눌어증(Dysarthria)       □ 실어증(Aphasia)

마비 상태

□사지마비

□준사지마비

□부전마비

□없음

※ 부전마비인 경우(마비 부위별 Grade 0~5로 표기)

부위	견관절	주관절	완관절	수부	하지
좌측
우측

마비

관련

소견

병적 반사

구분	우측	좌측	구분	우측	좌측
상지	□경직(Spasticity) □이완(Flaccidity)	□경직 □이완	하지	□경직 □이완	□경직 □이완

욕창 여부

□ 무     □ 유 (사이즈:       ×      cm)

보행 상태

□ 독립 보행(불편)     □ 지팡이 보행      □ 목발 보행    □ 보행기 보행

□ 목발, 보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가     □ 완전 침상 의존

보조기 사용 자력 보행 불가 사유

휠체어 사용: □ 무    □ 유 ( □자가  □보조인 ) ( □수동  □전동 )

자력 휠체어 사용 불가 사유

정신과적 문제 여부

□무

□유(내용:                                                            )

향후 상태변화 예상정도

□ 호전      □ 악화       □ 변화미비       □ 호전·약화 반복

기타

의학 소견

퇴원계획 날짜

위와 같이 간병 필요정도에 대한 의학 소견을 회신합니다.

2022.    .     .

주치의사명:                     (서명 또는 인)

전문과목:                      면허번호: