[붙임]

치료비 인정 범위

구분

인정범위

상급병실 입원료

◦ 상급병실료(5인 이하가 입원할 수 있는 병실)는 원칙적으로 인정하지 않음

약제비

◦ 처방전에 의한 경우에만 지급

한방치료

◦ 침과 뜸 등「국민건강보험법」에서 인정하는 경우에 드는 비용만 지급

선택진료비

◦ 지급 가능 기간

- 사고에 의한 부상 또는 질병으로 인하여 입원 요양한 기간

- 사고에 의한 부상 또는 질병의 상병상태가 입원을 필요로 하지 아니하는 경우에는 최초 선택진료를 받은 날로부터 14일 이내

◦ 선택진료에 관한 규칙(보건복지부령 제174호)」(부록 참조)에 의하여 산정한 금액

방사선 특수영상 진단료

◦ MRI(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)

- 의사의 소견에 따라 1회를 인정함이 원칙

- 다만 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가로 지급 가능

▪장해상태의 확인을 위한 경우

▪상병상태가 호전이 없거나 악화된 경우 또는 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우

▪수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우

◦ 초음파 검사료

- 진료기간의 범위 안에서 의료기관에서 치료 상 필요하여 실시한 경우 지급가능

무통 주사제

- 무통주사제 비용은 치료에 필요한 경우 지급 가능

- 영양제는 지급하지 않음

화상치료재, 화상치료보조재

- 화상 또는 열상은 의사의 소견에 따라 그 치료재와 치료보조재의 비용을 지급

성형 수술비

◦ 화상 반흔제거 수술비 인정기준

- 인정 범위 : 화상으로 인하여 신체기능에 장애가 있거나 타인에게 혐오감을 주는 경우

- 인정횟수

▪원칙 : 2회 이내

▪예외 : 추가로 반흔제거 수술이 필요한 경우 공제회는 의학적 소견서와 향후 치료비추정서를 참고하여 승인 가능

◦ 기타 성형수술비 인정기준

- 사고에 의한 질병이나 부상으로 인한 흉터, 반흔 또는 변형 등 성형수술이 필요한 경우 1회에 한하여 인정하되, 의사의 소견에 따라 수술이 필요한 경우 추가로 인정할 수 있다.

응급의료관리료

◦ 휴일 또는 야간에 발생한 사고

- 휴일 또는 야간에 발생한 사고의 진료를 위하여 부득이 휴일 또는 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용한 경우

- 응급의료관리료 산정대상 응급 증상에 해당하지 아니하더라도 “응급의료관리료”를 지급

◦ 평일 주간에 발생한 사고

- 응급환자의 진료에 소요된 응급의료관리료의 산정은 보건복지부장관이 고시한「응급의료수가기준」에 따름

물리치료

◦ 국민건강보험 급여 대상 물리치료 : 전액 인정

◦ 횟수를 초과하여 국민건강보험 비급여 대상으로 전환된 물리치료에 대하여는 다음의 요건을 모두 충족하는 경우 추가 인정 가능

- 진료 상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우

- 의료기관에서 행하는 물리치료인 경우

치아보철

◦ 치아보철비 지급 범위(1대당)

도재전장관 치아보철	캐스트코아	포스트	레진
400,000원	134,000원	124,000원	120,000원

※ 도재전장관(陶材前裝冠) : 사기 재료로 이 빛깔이 나도록 만든 인공치아(人工齒牙)

◦ 임플란트

- 1대 당 2,000,000원의 한도 내에서 다음 항목의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 의사의 소견에 따라 인정 가능

▪무치악에 틀니 또는 7번 치아를 상실한 경우

▪임플란트 이외에는 다른 보철방법이 불가능하다는 의사의 소견이 있는 경우

◦ 기타의 치아보철

- 의사 소견에 따라 실비를 인정할 수 있다. 다만 장기고정장치는 도재전장관 치아보철에 준하여 인정

재활보조기구 및 통합재활훈련

◦ 의학적 소견이 있는 경우 의지·보조기·구두·의자차·목발·보청기·안경·콘텍트렌즈·의안가발·흰지팡이·인공후두의 구입에 소요되는 비용을 지급

◦ 안경과 보청기

- 당해 사고 이전에는 착용하지 않다가 당해 사고로 인하여 착용하게 된 경우에 지급하되 1회에 한함

- 가액 : 시중 상품 중 보편적으로 사용하는 정도의 품질로서 실제 구입한 가격

진단서 발급수수료

◦ 진단서 제출은 진료비가 50만원을 초과한 경우에 한함. 다만, 공제급여 지급 결정을 위하여 공제회가 필요하다고 인정하는 경우에는 진료비가 50만원 이하인 경우에도 진단서 제출을 요구 가능

◦ 제출된 진단서에 대하여는 실비를 지급

※ 자세한 사항은 중앙회 홈페이지(www.ssif.or.kr)＼자료실＼법령자료실＼8.공제급여지급기준('09. 09. 01 시행)