여행자행복공제 별지서식

별지1) 공제료

급별	당일	1박2일	2박3일	3박4일
유치원·초등학교	400	400	500	770
중학교	1,000	1,000	1,100	1,680
고등학교 및 성인	1,200	1,200	1,600	2,100

급별	4박5일	5박6일	6박7일	7박8일~9박10일
유치원·초등학교	880	990	1,100	1,210
중학교	1,920	2,160	2,400	2,640
고등학교 및 성인	2,400	2,700	3,000	3,300

급별	10박11일~13박14일	14박15일~16박17일	10박18일~20박21일
유치원·초등학교	1,430	1,540	1,760
중학교	3,120	3,360	3,840
고등학교 및 성인	3,900	4,200	4,800

급별	21박22일~23박24일	24박25일~26박27일	27박28일~30박31일
유치원·초등학교	1,870	2,090	2,200
중학교	4,080	4,560	4,800
고등학교 및 성인	5,100	5,700	6,000

별지2) 보장범위 및 보장기간

담보	가입금액	보장기간	보장내용
학교안전사고로 인한 비급여항목 본인부담 치료비 (학생 및 교육활동 참여자만 해당되며, 교직원은 약관참조)	1,000,000	사고일 부터 180일	학교안전사고로 인한 피공제자의 치료비용 중 『학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률』(이하“법률”) 제36조2항에 의해 제외된 비급여 치료비용을 가입금액 한도 내 실손 보상. 단, 치료와 무관한 병실차액, 식대, 영양제비용 등은 제외
학교안전사고에서 제외한 질병 치료비	3,000,000	사고일 부터 180일	법률 시행령 제3조에서 정하지 않은 질병으로 치료받은 경우 가입금액 한도 내 실손 보상. 단, 치료와 무관한 병실차액, 식대, 영양제비용 등은 제외
학교안전사고에서 제외한 질병사망 위로금	10,000,000	사고일부터 30일	법률 시행령 제3조에서 정하지 않은 질병으로 사망한 경우 가입금액을 정액으로 보상
학교안전사고로 인한 특정전염병 위로금	300,000	사고일 부터 7일	학교안전사고로 인하여 특정전염병 분류표에 열거된 질병으로 치료를 받은 경우 가입금액을 정액으로 보상
학교안전사고로 인한 재물(휴대품)손해	200,000	사고일 부터 30일	학교안전사고로 인하여 피공제자 본인 소유의 재물이 파손된 경우 가입금액 한도 내 실손보상. 단, 분실, 망실, 도난, 신체보장구(안경, 의치, 보조기 등)는 제외

※특정전염병 분류표(제7차 한국표준질병 사인분류표에 의함)

제1군 전염병	제2군 전염병	제3군 전염병
콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 상세불명의 이질, 장출혈성대장균감염증, 페스트	파상풍, 디프테리아, 백일해, 급성 회색 질척수염, 일본뇌염, 홍역, 볼거리	탄저병, 브루셀라증, 렙토스피라증, 성홍열, 수막구균 수막염, 기타 그람음성균에의한 패혈증, 발진티푸스, 광견병, 신장증후군을 동반한 출혈열, 말라리아

별지3) 사고발생통지서

여행자행복공제 사고발생통지서

▪ 가입자 현황

학교	학교 (전화 : , FAX : )
	주소 :
작성자	성명		직위		연락처
확인자	교감		학교장

▪ 사고자(피해자) 인적사항

성명		생년월일
소속(직업)		연락처

▪ 사고 원인 제공자

구분 (※학생, 교직원, 교육활동 참여자 중 선택)	성명	소속 (※학생의 경우 학년/반 표기)	비고

▪ 사고 현황

사고일시		년 월 일 요일 시 분
사고시간				사고장소
사고 내용	사고구분	( )질병사고( ),재물사고 ( ), 기타 ( )
	질병사고	질병명			사고부위
	재물사고	파손물			추정손해액		원

▪ 사고 개요(육하원칙에 따라 상세히 작성)

▪ 사고발생 후 긴급 조치 내용

▪ 안전교육 및 지도 내용

▪ 기타사항

※ 사고현황과 사고개요의 구체적인 작성요령은 붙임 참조

20  년   월   일           학교장               □

경상남도학교안전공제회 이사장 귀하

< 작성요령 >

① 사고시간 : 당해 사고 발생 시 활동 내용 예) 체험활동 중 등

② 사고장소 : 구체적인 사고발생 장소

③ 사고내용 :

○ 사고구분 : 질병사고, 재물사고 중 택일

○ 사람(人)사고

- 사고형태 : 다음 분류에 따라 하위항목 중 어느 하나를 택일

사망, 식중독, 질병, 기타

- 사고부위 : 다음 항목 중 택일

머리, 눈, 코, 귀, 입, 치아, 안면, 목, 팔, 팔목, 손ㆍ손가락, 가슴ㆍ등, 복부,

허리, 엉덩이, 허벅지, 종아리, 발목, 발ㆍ발가락, 비뇨ㆍ생식기, 신경계통,

무릎, 손목, 어깨, 팔꿈치, 발뒤꿈치, 고관절, 기타 등

○ 재물사고

- 피해 내역  : 파손물품, 파손정도 등을 상세히 기재

- 추정손해액 : 추정되는 손해금액을 기재

④ 사고개요(6하원칙에 근거하여)

20○○년 ○○월 ○○일 ○요일 ○○시 ○○분경 체험학습 장소인 ○○○소재 ○○○에서 학생 ○○○을 비롯한 10여명의 학생들이 야구를 하던 중 학생 ○○○이 친 공이 ○○○주차되어 있는 차량을 파손시킨 사고

차량소유주는 ○○○ 소속 직원의 차량으로 전면유리창, 전면 범퍼 등 파손부위 확인

사고 후 해당학생의 부모님이 수리비용을 지급함

별지4) 보상금청구서

		(앞면)
여행자행복공제 공제급여청구서
경상남도학교안전공제회 이사장 귀하 「여행자행복공제사업 약관」 제9조에 따라 다음과 같이 공제급여를 청구합니다. 년 월 일
청구인	성명 : (인) 주소 : 전화번호 : 피공제자와의 관계 :
	공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함 위임인 성명 : (인) 대리인 성명 : (인) 주소 : 전화번호 :
공제가입자	기관명 : 기관장 성명 : 주 소 :
피공제자	성명 : 생년월일 : 주소 : 소속 :
사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)	발생일시 : 발생장소 : 사고경위 및 내용 :
청구액	요양급여 원, 재물손해 원 질병치료 원 질병사망 위로금 원 특정전염병 위로금 원 합계 원
구비서류(뒷면참조)

(뒷면)
청구서 제출 시 참고사항 1. 청구서는 공제가입자(기타 시설의 장)을 경유하여 경남학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구 시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다.
급여종류	청구인 제출서류(각 1부)	비 고
요양급여	1. 요양급여의 내용을 쓴 증명서(진단서, 소견서, 확인서 등) 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 은행 통장 사본(청구자 명의) ※단, 요양급여를 지급받은 학교안전사고의 경우 추가제출 서류 없음
질병치료 특정전염병 위로금	1. 치료의 내용을 쓴 증명서(진단서, 소견서, 확인서 등) 2. 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 은행 통장 사본(청구자 명의)
질병사망 위로금	1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 가족관계증명서 5. 소득금액증명 6. 은행 통장 사본(청구자 명의)
재물손해	1. 사고발생통지서(기관작성) 2. 피공제자 소유의 재물이라는 것을 증명하는 서류 3. 청구서 및 영수증 등 4. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 5. 은행 통장 사본(청구자 명의)
청구인 (서명 또는 인)