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자기공명영상진단(MRI) 심사 사례공개

- 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 척추 및 관절질환에 MRI급여 확대 -

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 척추 및 관절질환에 대한 MRI 인정기준 및 착오 청구된 요양급여비용 심사사례를 12일 공개하였다.

2010년 10월 1일부터 건강보험 보장성 강화정책에 따라 척추 및 관절질환에 대한 MRI가 급여 확대(보건복지부 고시 제2010-75호)되었다.

MRI가  2010년 10월1일 전에는 암, 뇌종양 및 뇌혈관질환, 간질, 치매, 척수

손상 및 척수질환에 산정토록 규정하고 있었으나, 2010년 10월1일 이후부터는 척추질환(염증성척추병증, 척추골절, 강직성척추염) 및 관절질환(외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의손상)에 급여가 확대되어 세부 산정기준이 고시 되었다.

척추 및 관절질환 관련 MRI 심사 조정사례

구분	A사례	B사례
상병명	□ S2200 등뼈의 폐쇄성 골절 □ M8150 특발성 골다공증 다발부위	□ M511 요추 및 기타 추간판장애 □ M512 기타 명시된 추간판전위
진료기간/ 총진료비	입원 10일	입원 4일
청구내역	□자 47 - 1 ( NO473 ) X 1 경피적 척추후굴풍선복원술 EXOLENT SPINE 20G PCD SYSTEM 전규격 TYPHOON 전규격 □자기공명영상진단(HE110006) X 2회 척추-흉추 (수술전․후 각1회)	□자기공명영상진단(HE111006) X 1회 척추-요추 □수술 및 처치 없음
진료내역	□ 흉추(T12)의 압박골절 (Acute T12 compression fx) -Percutaneous Balloon Kyphoplasty 실시 : '10년10월14일 -환자연령(82세) 비교 수술 조기시행 -T-Score : - 4.8	□ 요추 및 기타 추간판장애 ( L4/L5, L5/S1 ) - radiating pain (+)
심사내역	☞ Acute T12 compression fx 부위에 촬영한 자기공명영상진단(HE110006) x 2회 척추-흉추(수술전․후 각1회)는 → 수술전에 촬영한 MRI 1회 인정 ※관련근거 : MRI세부산정기준 3.산정횟수 다.에 의거 척추골절 진단시 1회 인정	☞ 요추 및 기타 추간판장애 상병에 촬영한 자기공명영상진단(HE110006) x 1회 척추-요추 → 조정(불인정) ※관련근거 : MRI세부산정기준 2.질환별 급여대상 마~바에 의거 요추 및 기타 추간판장애 상병에 조정

붙임

▣,MRI 세부산정 기준

1. 일반원칙

○ 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양 급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

가. 암

(1) 원발성 암(부위별)

- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우,  생식기관암

(2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은  침범된 부위별)

- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환

(1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함)

(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성기) 등

다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등

(1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 중등도 치매

(6) 파킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 및 척수질환

(1) 척수손상

(2) 척수종양(척추강내종양)

(3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형,척수내 정맥염 등)

(4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

(5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

(6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

마. 척추질환

(1) 염증성 척추병증

(2) 척추 골절

(3) 강직성 척추염

바. 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

(2) 골수염

(3) 화농성 관절염

(4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

3. 산정횟수

가. 진단시

- 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사

(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아 래 -

(가) 수술후 (중재적시술 포함)  : 1개월 경과 후 1회

다만,뇌종양·뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사

1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간

2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위      (라)-1) 양성 종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 다만,  위 2.의 마~바.에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가촬영한 경우에는 인정함.

4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며,  질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)