■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
공제료 이의 신청서
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제49조제5항에 따라 아래와 같이 공제료에 대하여 이의를 신청합니다. 년 월 일 ○○ 공제회 이사장 귀하
공제가입자	학교명
	공제가입자 성명
	전화번호(학교)
피공제자 현황 (기준일 : 매년 4월 1일)	학생	1학년		4학년
		2학년		5학년
		3학년		6학년
	교원
	일반직 및 기능직
	일용직 등(공제회 가입자)
	계
공제료	공제회 산정액	이의 신청액		증감
이의 신청 사유	※ 상세한 내용은 별지에 적을 수 있습니다.
신청인(공제가입자) (서명 또는 인) ○○학교장(직인)
210㎜×297㎜보존용지(2종) 70g/㎡