분쟁조정 서비스 신청서
접수번호		접수일자					처리기간
신청인	학교명(소속)			성명 (서명 또는 인)
	생년월일			전화번호
	주소
	피공제자와의 관계			※ 청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	학교명(소속)			성명
	생년월일			전화번호
	주소
사고 개요	발생 일시
	발생 장소
	사고 관련자 소속					성명
	사고 경위 및 내용(6하 원칙에 따라 상세히 기재) ※별지 첨부 가능
신청 내용	분쟁조정 서비스 ○				서비스 지원 희망일 ( )
위와 같이 교원보호공제 분쟁조정 서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
경상남도학교안전공제회 이사장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	아래참조		수수료 없 음
신청서 제출 시 참고 사항
1. 신청서는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 신청인이 피공제자가 아닐 때는 신청할 권리가 있음을 증명하는 서류(위임장, 가족관계증명서 등)를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청할 때는 대리인에게 청구 행위를 위임하여야 합니다. 4. 신청 시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고 피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. 6. 공제회는 심사가 필요한 경우 아래 각 호의 서류 외에 별도의 서류를 요청할 수 있습니다.
구 분	신청인 제출 서류(각 1부)	비 고
분쟁조정	1. 분쟁조정 서비스 신청서 2. 손해액 산정 및 조정안 협의에 필요한 증빙자료 3. 개인정보 제공·활용 동의서 4. 공제회가 공제금의 지급심사를 위해 요구하는 그 밖의 서류

개인정보 제공·활용 동의서

■ 대상자 정보

소속(학교명)	직위(급)	성 명	생년월일(6자리)

■ 개인정보 처리 사항

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 수집 및 이용 등에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 공제금의 심사 및 지급(서비스 포함)에 필요한 지원이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 교원보호공제 공제금 심사 및 지급(서비스 제공 포함)

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 신청서 및 제출 서류에 포함된 모든 개인정보항목(성명, 성별, 주민등록번호(생년월일), 주소, 연락처, 계좌 정보, 사고 경위 및 내용 등)

3. (개인정보의 보유 및 이용 기간) 「교원지위법」제15조(교육활동 침해행위에 대한 조치)가 이루어진 학년도 포함 10년이 경과한 이후 파기하며, 목적 이외의 용도로는 활용하거나 보유하지 않음

4. (타 기관 정보 공유) 피해 교원의 보호조치를 위하여 타 기관과 개인정보를 공유하거나 보유 및 이용할 수 있음

○ 개인정보 제공에 동의합니다. / ○ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다.

상기 본인은 개인정보 제공 내용을 확인하였습니다.

년     월     일

성 명 :               (서명)